José Joaquín Muñoz. Expresión de la demencia paralítica y últimos años en Francia

 

   Pedro Marqués de Armas

 

 Estando en París, José Joaquín Muñoz publicó en los Anales de la Academia otros dos trabajos psiquiátricos, uno relacionado con su experiencia en Cuba: “Dos palabras acerca del grado de frecuencia de la demencia paralítica” (febrero de 1867), y otro con su estancia en Salpêtriére bajo el magisterio de Baillarger: “De la locura sensorial” (agosto de 1867, aunque ya presentado en sesión de la Academia de junio de 1863). Con el primero de estos estudios Muñoz no solo cumplía con la promesa que le hiciera a Legrand du Saulle tras su ingreso a la Sociedad Médico-Psicológica de París, sino con el más elemental sentido de oportunidad: estudiar la demencia paralítica en un ámbito geográfico y social muy diferente; pero cumplía también con ciertas fantasías del discurso socio-positivista: convertir determinados prejuicios -en este caso de raza, clase y género- en conclusiones definitivas, partiendo de exámenes más que apresurados y de series estadísticas precarias.  

 Muñoz definía así la enfermedad: “Una de las más importantes cuestiones de la patología cerebral es, sin duda alguna, la que se refiere a esa afección tan extraña en su naturaleza, tan constante en sus manifestaciones y tan terrible en su terminación, a la cual se ha dado el nombre de parálisis general o de demencia paralítica”. El alienista nos habla de una “aplicación práctica” de los conocimientos que había adquirido en el extranjero (se dirige en primer término al lector francés, pues el estudio aparece antes en París) a un “gran número de enfermos”, como el de la población de Mazorra: entonces de 471 internos, 316 hombres y 155 mujeres. Como se plantea realizar un “estudio comparativo” menciona la distribución por grupos raciales: “De los primeros, las dos terceras partes aproximadamente son blancos; de las segundas, al contrario, las dos terceras son negras y mestizas”.

 Su primera sorpresa fue la pronunciada diferencia entre el número de hombres y el de mujeres, la cual atribuye a dos factores: el primero, la desproporción entre ambos sexos en la población general; y el segundo, “la costumbre que se observa en el país, de guardar a domicilio las enajenadas (particularmente de la clase blanca), a causa de la repugnancia que se tiene aún de colocar estas enfermas en los hospitales públicos, y muy especialmente en la casa de locas”, lo que no parece desacertado y no ocurría respecto a negros y mestizos independientemente del sexo.

 Segunda sorpresa: que exista una proporción casi igual entre hombres y mujeres “de color”, cuando el número de negras y mestizas es mucho menor en la población general.

 Y tercera: que la cifra de enfermos blancos supere ampliamente a la de negros, si bien establece que la proporción de blancos en relación con toda la población es comoquiera menor que en los “países fríos”.

 Con estas premisas y entendiendo que la locura es más frecuente en Europa entre mujeres que en hombres, lo que en Cuba se cumple sobradamente en negras y mestizas, pasa a lo que llama su “objeto principal”. Muñoz acepta un vínculo muy estrecho entre “demencia paralítica” y “manía ambiciosa” (delirios de posesión de riquezas o bienes), considerando en este sentido lo establecido por la mayor parte de los alienistas: “que la parálisis general principia comúnmente por una exaltación notable de las facultades, con delirio de grandeza o de ambición, dificultad de la palabra, temblor en los labios, desigualdad de las pupilas, etc.” Sin embargo, el médico cubano se detiene en este aspecto para expresar otro punto de vista, el que no siempre los casos de “manía” comportan un pronóstico fatal hacia la parálisis. Y para eso echa mano de un caso algo parecido al que enviara a París en 1862 para su adscripción a la Sociedad Médico-Psicológica, que Legrand du Saulle resumió y expuso ante los miembros de la corporación. 

 Veamos cómo lo expone Muñoz y a partir de ahí indaguemos en sus intenciones:

He aquí lo que me aconteció en los primeros tiempos de mi regreso a la Habana, y lo que he podido justificar más tarde en el asilo de enajenados cuya dirección médica me fue confiada. Hacia el mes de Junio de 1862 fui llamado para asistir a un señor vecino de la Habana, natural del país y de 48 años de edad, que por la primera vez se hallaba afectado de una MANÍA AMBICIOSA con dificultad de la palabra, temblor de los labios, desigualdad de las pupilas y debilidad ya notable de las piernas. Hacía más de un mes que la enfermedad había empezado, y a pesar de los diversos tratamientos puestos en práctica hasta entonces, no parecía haberse modificado. En presencia de los síntomas que el paciente acusaba, mi pronóstico fue naturalmente desfavorable. El enfermo fue colocado en una casa de salud, en donde a pesar de las pésimas condiciones del local, pudo sometérsele al tratamiento que requería su estado; y en el transcurso de cuatro meses poco más o menos se consiguió su curación, la cual se mantuvo, pues hacia el mes de Setiembre de 1864, vi yo al sujeto en un estado satisfactorio de salud.

 Por su parte, el caso enviado a Legrand du Saulle a finales de 1862, titulado “Observation de manie ambitieuse, accompagnée de quelques symptômes de paralysie, et qui s'est terminée par la guérison, avec apparition d'un phénomène critique de nature spéciale”, el mentalista francés lo resumía así:

 

Se refiere a un propietario de la Isla de Cuba, de cuarenta y un años de edad, quien en julio de 1860, volviéndose exuberantemente activo, concibió mil proyectos grandiosos y arregló en poco tiempo gastos no utilizados. Después de un viaje de quince días a Estados Unidos, todo volverá momentáneamente a la normalidad. A finales de agosto, nueva explosión delirante. El señor Muñoz llegó de Francia y fue consultado inmediatamente. Descubre en el paciente ideas de grandeza, una torpeza muy marcada en el habla, un ligero temblor del labio superior y desigualdad de las pupilas. Sobreviene una congestión cerebral, así como una exaltación muy marcada del sentido genital. Nuestro camarada prescribió un tratamiento de lo más racional. Tres meses después, el paciente estaba mucho mejor. Sin embargo, surge una nueva congestión cerebral y, algunos días después, la piel se cubre de una púrpura hemorrágica muy acentuada. A partir de este momento, los síntomas de la parálisis general desaparecieron, y diez meses después de la invasión de los primeros accidentes, el paciente emprendió un inmenso viaje y visitó sucesivamente Francia, Inglaterra, Alemania, Suiza e Italia. Las últimas noticias recibidas por el señor Muñoz continuaron siendo muy buenas. Nuestro compañero cree que en este caso se trata de un simple acceso de la manía en una forma congestiva, y parece creer firmemente en el mantenimiento de lo que él llama curación. No quiero discutir aquí la cuestión del diagnóstico y del pronóstico, porque me preocupan demasiadas cosas. Sólo insistiré en lamentar que el señor Muñoz no haya querido esperar dos años más antes de comunicar a la Sociedad el hecho clínico que acabo de resumir en pocas palabras. 

 

 No hay, en ninguno de los dos, progresión hacia la demencia y la parálisis; estas se insinúan, pero remiten luego, cuando desaparecen los síntomas maniacos, respondiendo acaso a una etiopatogenia “congestiva”.

 El médico cubano prosigue en esta línea y menciona a “otros dos sujetos afectados igualmente de manía ambiciosa acompañada de algunos síntomas de parálisis general”. Ambos son naturales de la isla, en principio le sugieren un pronóstico desfavorable, pero para sorpresa suya el primero cura al cabo de varios meses de tratamiento. El segundo, en cambio, tiene una evolución fluctuante: mejora, pero al cabo de un tiempo tiene un segundo acceso de manía y progresa hacia una demencia simple sin parálisis, falleciendo por una inflación intestinal que no deja de reflejarse en su cerebro según demuestra la autopsia.

 Muñoz no define una manía al margen de la enfermedad neurológica, pero en ambos casos se esfuerza en separar los accesos maniacos de una evolución desfavorable hacia la demencia y/o la parálisis, como se apreciaba en Europa. En este punto sus apreciaciones clínicas, que con razón Legrand du Saulle se quejaba de que no eran suficientemente extensas, se erigen como una suerte de patología comparada, con lo cual está listo para resumir su experiencia con esta entidad entre los pacientes del asilo y reforzar así sus hallazgos. Esta será su casuística: ocho casos de “manía-ambiciosa” con síntomas de parálisis en blancos nativos. De estos tres egresan del asilo en buen estado de salud al cabo de cuatro meses promedio, y no habían vuelto ingresar en cerca de dos años. En cuanto a los otros cinco, uno muere de “delirio agudo” en el curso del “acceso de manía”; tres seguían en el asilo algo mejorados, y un quinto había evolucionado mal. Del mismo apunta: “Este ha sido el único ejemplo bien averiguado de demencia paralítica que haya podido yo observar tanto en el asilo como fuera de él, en los blancos indígenas, durante el tiempo que ejercí en el país”.

 Con todo lo anterior y después de destacar que las costumbres de los cubanos son generalmente sobrias (es decir, poco alcohol), que los excesos más evidentes serían la masturbación y las prácticas sexuales en los más jóvenes puesto que el clima, “predisponiendo al aumento de la temperatura animal”, causa “excitación de los órganos sexuales”, está en condiciones de afirmar: “En presencia de los hechos que acabo de exponer, hay razón para creer que en la isla de Cuba los accesos de manía, aun cuando vengan acompañados de delirio de ambición o de grandeza, dificultad de la palabra, desigualdad de las pupilas y otros fenómenos congestivos, se terminan con frecuencia por la curación, contrariamente a lo que en general se cree que acontece en los países templados y fríos”. En consecuencia, el pronóstico de la enfermedad debía ser más reservado.

 Contra ese modo más benigno de manifestarse la enfermedad y en contra de ese caso único en un natural del país, Muñoz encuentra una mayor frecuencia (varios contra uno) entre extranjeros blancos residentes en la isla que han terminado en el manicomio. Dos franceses, dos norteamericanos, un italiano, diez españoles. Una buena parte de éstos evolucionan rápidamente hacia la demencia, la parálisis y la muerte en poco tiempo presentando desde el principio todos los síntomas de la enfermedad. En fin, dos modelos: uno de pacientes nativos de expresión menos grave e incluso susceptible de curación, y otro de extranjeros -procedentes de países fríos o templados- de curso grave y fatal.

 Por parte de las mujeres, solo tuvo que asentar dos casos de demencia paralítica bien establecida, ambas de Isla Canarias. En cuanto a hombres y mujeres negros o mestizos, apunta que a pesar del “número bastante considerable de personas de color” a las que asistió durante los dos años y medio que ejerció en el asilo, solo pudo registrar nueve casos de parálisis general: 3 hombres y 6 mujeres. Con esa casuística asegura que la enfermedad resulta comoquiera en este grupo menos frecuente que en los blancos europeos. Insiste en que aun teniendo costumbres menos sobrias que los blancos del país, ya que suelen beber aguardiente en exceso y alimentarse mal y cometer “todo género de abusos”, la demencia paralítica en los negros ofrece por lo general la misma evolución: excitación maniaca con delirio de ambición, temblor de los labios, dificultad en la palabra, parálisis, complicaciones, muerte. No obstante, encuentra siempre diferencias: delirios de grandeza sin excitación, sin cambio a lo largo de años, sobreviniendo lentamente la demencia, etc. Así costumbre, ambiente y clínica se van distribuyendo según nociones de clase, raza y género donde la protección climática en unos (nativos blancos y negros) contrasta a pesar de ese mismo factor en otros (mujeres negras).  De igual modo puede inferirse una mayor resistencia en unos (negros) pese a sus peores hábitos; y menor en otros (negras) para iguales hábitos poco morigerados. Aun así -y pese a la escasa frecuencia-, no puede pasarse por alto que la enfermedad se exprese de modo más grave en negros que en blancos nativos. No por gusto tenía a aquellos en mente cuando escribió a Legrand du Saulle. 

 En general, Muñoz proyecta una diferencia de fondo fantasioso dado lo exiguo de la muestra, la irregularidad de las observaciones y su escaso alcance longitudinal; pero, como se ha dicho, no más riguroso era el constructo clínico-evolutivo y epidemiológico de la época, como no lo será décadas más tarde con Emil Kraepelin y su “psiquiatría científica”, para poner el ejemplo emblemático.

 Muñoz termina imponiendo la diferencia que presume y ambiciona en un resultado definitivo. De ahí las conclusiones: que la enfermedad es poco común en Cuba; que casi todos los casos ocurren en extranjeros; que es ínfima en los nativos blancos observándose en estos con alguna frecuencia una “manía ambiciosa” sin parálisis, no así en negros y mestizos (sobre todo mujeres) a pesar de que la padecen menos que los europeos.

 Evidentemente, tales hallazgos involucran un mito de la medicina mental en su etapa inicial positivista, no dominada aún por el evolucionismo y su consecuencia, el degeneracionismo, según el cual el clima cálido de las regiones tropicales podía proteger de modo especial a los hombres negros (más resistentes al trabajo y a ciertas enfermedades), en especial mientras más alejados de los centros urbanos, como a los blancos nativos de costumbres moderadas y ascendencia rural. Esto no se cumpliría para los extranjeros y forasteros con estilos de vida urbanos y propensión al contagio. A la vez las mujeres negras tendrían una menor protección frente la locura y serían fuente de contagio. No habría que ver en la categoría de manías que no terminan en parálisis, una oposición al discurso fatalista de la demencia como estado terminal, sino un desarrollo que se inscribe aún en las postrimerías del alienismo con su mirada menos dramática, que contaba con la probabilidad de curación, reforzada en este caso por un entorno -el cubano- que alienta el deseo de establecer formas de expresión más puras o, si se prefiere, naturales.

 Baillarger se había ocupado durante años de la parálisis general, con la que la naciente psiquiatría procuraba una explicación cerebral para el conjunto de los trastornos mentales. Muñoz pretendía dar cuenta de esa patología orgánica tan cara a su maestro, digamos así, en su condición de discípulo privilegiado capaz de enriquecer la categoría desde otro espacio de observación. Baillarger acababa de traducir al francés el Tratado de las Enfermedades Mentales del organicista alemán Wilhelm Griesinger, el cual había hecho acompañar de un “apéndice” de más de doscientas páginas sobre la parálisis general y sus relaciones con la locura, en el que recogía lo mismo casos de evolución fatal que otros más benignos, entre éstos algunos de “folie à double forme”, el gran aporte nosológico de Baillarger.

 “Quelques mots sur la démence paralytique observée à l’Île de Cuba”, (Annales médico-psychologiques, núm. 7, p. 188, 1866), es decir, la versión en francés, se convertirá en el trabajo más citado de Muñoz. Una mención en la entrada “Demencia paralítica” del Diccionario Enciclopédico de ciencias médicas de Amédée Dechambre y Jacques Raige-Delorme, lo consagra a partir de 1885. En adelante, se le cita con frecuencia tanto en congresos y revistas del ámbito francés como alemán. En Cuba, Gustavo López sostendrá los mismos preceptos que Muñoz sobre la escasa frecuencia de la patología y acerca de sus formas de presentación. Pero la reconsideración más importante pertenece al psiquiatra alemán Felix Plaut, quien visitó La Habana en 1925 junto a su mentor Emil Kraepelin, tras haber pasado por México y Estados Unidos. Al igual que en estos países, Plaut y Kraepelin investigan la sífilis cerebral en Cuba, para lo que visitan Mazorra donde, además de informarse de los antecedentes de la enfermedad en la isla, estudian a los pacientes de Mazorra, con particular énfasis los de raza negra; pero de este apasionante capítulo mejor nos ocuparemos en otro momento. 

 En el otro texto escrito en París “De la locura sensorial”, Muñoz se apegaba aún más al maestro, tanto en relación con su posición clínica como en su condición de alumno, puesto que en buena medida redacta su extenso trabajo para divulgar esta categoría que considera, con razón, una de las principales creaciones de Baillarger, pero desgraciadamente no suficientemente reconocida. A propósito, apunta:

 

Pero nosotros que hemos tenido la fortuna de tratar íntimamente al Dr. Baillarger y que nos hemos podido instruir de sus opiniones particulares, adquirimos el conocimiento de que, en efecto, la locura sensorial había sido para este alienista un objeto interesante de estudio.

Y añade: 

Apoyados en los datos que adquirimos en el manuscrito de nuestro amado maestro, con observaciones recogidas en los Hospitales la Salpêtriére y Charenton de París y dos hechos más observados en nuestra práctica, es que nos atrevemos hoy a emprender el presente trabajo, que creemos ofrece algún interés, primero: por la novedad de la materia, segundo: porque es relativo justamente a un orden de estudios algo abandonado en nuestro país, y que merece por su importancia la atención y consideración de nuestros colegas.

 Ciertamente, Baillarger había elaborado en 1842 su tesis sobre los vínculos entre el sueño y las alucinaciones, definiendo dos años después una nueva enfermedad, la folie sensoriale, con todo un despliegue de psicopatología descriptiva, sin dudas de gran alcance, al establecer la semiología de los diferentes tipos de alucinación, incluyendo por primera vez fenómenos como el “eco del pensamiento”. No solo eso, propuso ya entonces los mecanismos fisiopatológicos de los síntomas y especuló sobre las probables causas de la entidad.

 Muñoz retoma en su ensayo aquellos trabajos para actualizarlos. Al efecto se apoya en manuscritos más recientes y aporta nuevos casos, tanto de su maestro como propios, siguiendo el esquema habitual de enfermedad constituida: observación, causas, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, anatomía patológica. En resumen, sus consideraciones y las de Baillarger se fusionan en un texto de enorme alcance descriptivo donde no falta ninguno de los elementos que constituyen el cuerpo de la psicopatología clásica: alucinaciones psicosensoriales y psíquicas, contenidos vejatorios y extáticos, delirios referenciales y de influencia, etc. En otras palabras, pensamientos impuestos y sustraídos, máquinas y demonios persecutorios, tormentos sin nombre y suicidios. Suma de historiales clínicos, asistimos a un desfile de casos: desde peones y mucamas hasta altos mandos públicos y militares. 

 

 Al margen de lo que traslucen sus trabajos académicos, es poco lo que se sabe de la existencia de José Joaquín Muñoz, no solo en sus años habaneros sino en Francia; sin embargo, algo puede rastrearse en fuentes muy diversas. La Guía de Forasteros de 1853 lo localiza en Virtudes núm. 19, y dos años más tarde reside en Águila 125. En su segunda estancia en París entre 1857 y 1861, estrechó vínculos con otros médicos coterráneos, como Antonio Mestre, Joaquín García Lebredo, Luis de la Calle, J. G. Havá o P. de Hevia, con intereses muy diversos, pero todos con inquietudes por las enfermedades mentales y trayectorias en este sentido. De regreso a Cuba, intenta de entrada establecer junto a Mestre una revista médica, precedente de la labor conjunta que harán al frente de los Anales de la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, cuyos primeros editoriales y algunos trabajos de investigación firman a dos manos. No mucho después de su atribulada partida de la isla, le fue concedida “como recompensa a sus méritos la Cruz de Carlos III, otorgada por su S.M. la Reina de España”. Por tanto, se le reconocía por los servicios prestados a la Corona, todo lo cual no deja de ser llamativo y orienta a la trascendencia que pudo tener su renuncia en algunos sectores reformistas. 

 Como corresponsal de la Academia de Ciencias siguió colaborando en los Anales, pero los textos enviados se limitan a breves reseñas sobre temas médicos variados insertos en la sección “Correspondencia”, o algún que otro comentario sobre terapéutica. Por su presencia en una de las sesiones de la Academia, se comprueba que visitó La Habana en marzo de 1870, pero todo indica que para partir de inmediato. No hay más rastros hasta 1876 cuando aparece el folleto de propaganda farmacológica Del bismuto albuminado de E. Boille. Noticia terapéutica, que publica en París inicialmente en español y contiene referencias a los síndromes diarreicos entre negros y colonos asiáticos en Cuba. El mismo tendrá dos ediciones en francés (Du Bismuth Albumineus de E. Boillex), siempre por la imprenta de A. Parent donde aparecieran casi todos sus trabajos, la primera en 1879 y la segunda tras su muerte en 1881. De Boille -exitoso farmacéutico parisino- ya había traducido el opúsculo Del bromhidrato de quinina neutro o básico (1876), reseñado en los Anales.

 Para entonces, además de miembro asociado de la Sociedad Médico Psicológica de París, era Titular de la Sociedad Médico Práctica de la misma ciudad y corresponsal de la Academia de Medicina de Génova. Caballero de la Real y distinguida Orden de Carlos III, recibe también la Cruz de la Beneficencia (1865).

 En sus años finales se desempeñó como médico de la Villa Penthièvre, en Sceaux, casa de salud fundada en 1867 que atendía padecimientos mentales. Dirigida por M. Reddon, Muñoz llega allí en 1875 sin que podamos seguirle el rastro. Enfermo y pobre -aquejado de cáncer de estómago- se dio un tiro en la cabeza el 23 de abril de 1880. Al recibirse en la Academia de Ciencias de La Habana la noticia de su muerte, su colega Antonio Mestre, con quien compartiera en sus inicios la dirección de los Anales de esa institución, escribió que “deploraba las lamentables circunstancias en que debió encontrarse nuestro compañero para atentar contra sus días, cuando todos los que le trataron pudieron siempre reconocer en él las más bellas prendas del corazón y del espíritu”.