domingo, 9 de febrero de 2025

De la locura sensorial



   Por el Dr. José Joaquín Muñoz

   Sesión del día 14 de junio de 1863

 

 Los alienistas clásicos, y en esta categoría colocamos a Pinel, Esquirol y Georget, porque fueron los primeros médicos que se dedicaron especialmente al estudio de los males del entendimiento, habían considerado las perturbaciones sensoriales como síntomas muy frecuentes en la locura; pero en sus observaciones, estos ilustres médicos no indicaron nunca la importancia que debía darse al curioso fenómeno de la alucinación considerado como signo característico de cierto estado de enajenación mental; importancia que ha sido bien apreciada por los autores modernos.

 Mr. Lelut, antiguo médico de la Salpêtriére de París, fue el primero que, estudiando detenidamente la cuestión de las alucinaciones, demostró por medio de observaciones muy curiosas la existencia de una forma especial de delirio limitado únicamente a la aberración de uno o más de los sentidos, y que ha llamado monomanía sensorial. Pero este autor, aunque ha admitido esta nueva forma de locura parcial, no ha intentado nunca describirla metódicamente.

 A quien pertenece de hecho el honor de haber dado los primeros pasos en este nuevo estudio es al Dr. Baillarger, actual mente médico de la Salpêtriére de París; mas apresurémonos a decirlo: el trabajo que este distinguido alienista ha hecho relativo a esta materia es aún desconocido del público médico, pues si bien el entendido profesor de la Salpêtriére ha indicado en sus lecciones orales, que reconoce una especie de monomanía caracterizada por la existencia únicamente de alucinaciones y que ha denominado como Mr. Lelut sensorial, no ha llegado a describírnosla, ni tampoco ha publicado nada tocante a este particular. Pero nosotros que hemos tenido la fortuna de tratar íntimamente al Dr. Baillarger y que nos hemos podido instruir de sus opiniones particulares, adquirimos el conocimiento de que, en efecto, la locura sensorial había sido para este alienista un objeto interesante de estudio. Hemos leído detenidamente un voluminoso manuscrito de este autor relativo a la materia de que se trata, y con este conocimiento es que podemos decir que á Mr. Baillarger es a quien realmente pertenece el honor de haber descrito por primera vez la Locura sensorial.

 Apoyados en los datos que adquirimos en el manuscrito de nuestro amado maestro, con observaciones recogidas en los Hospitales La Salpêtriére y Charenton de París y dos hechos más observados en nuestra práctica, es que nos atrevemos hoy a emprender el presente trabajo, que creemos ofrece algún interés, primero: por la novedad de la materia, segundo: porque es relativo justamente a un orden de estudios algo abandonado en nuestro país, y que merece por su importancia la atención y consideración de nuestros colegas.

 Definición. —Al principio de un acceso de manía, suele aparecer un trastorno sensorial que persiste durante este acceso y forma uno de sus caracteres principales; pero que otras veces permanece limitado, aun cuando cese la exaltación general, y continúa siendo el único fenómeno dominante de la enfermedad. Este último modo de manifestarse el delirio es lo que constituye, según Lelut, la monomanía sensorial.

 El Dr. Baillarger admite también esta definición; pero la cree aplicable a la forma crónica del mal. Según este autor, en efecto, la afección puede revestirse ya de un carácter agudo, ya de un carácter crónico, y en tal virtud debe definírsela del modo siguiente: "es un trastorno sensorial más o menos durable, acompañado o no de un delirio general pasajero."

 La locura sensorial consiste pues en la existencia de alucinaciones más o menos durables, seguidas o no de trastornos en los actos; pero sin que haya propiamente ni exaltación ni depresión estables de la inteligencia.

 Analizando los términos de esta definición, vemos que el carácter esencial de esta forma de locura es la existencia de alucinaciones, y que en consecuencia la descripción de la enfermedad que nos ocupa pudiera reducirse al estudio de las alucinaciones.

 Sin duda alguna este estudio tiene muchos puntos de contacto con la cuestión a que nos referimos; pero se concibe fácilmente que no haya analogía perfecta entre una y otra cosa. En efecto, la alucinación considerada colectivamente es un elemento parcial de la locura, como lo son las concepciones delirantes y los impulsos insólitos, y puede estudiarse una lesión aisladamente, así como puede estudiarse la forma especial de la locura en que esa lesión sea su carácter esencial y su punto de partida. El fenómeno de la alucinación ha sido ya estudiado por muchos distinguidos autores (Leuret, Calmeil, Baillarger, Brierre de Boismont) que lo han tratado con toda la extensión y cuidado que requiere su importancia: pero el delirio que este fenómeno acarrea y los actos a que arrastra al paciente el hecho mismo de la alucinación no han sido aun descritos de un modo metódico.

 Importa pues estudiar, no las alucinaciones, sino los alucinados que forman un grupo considerable de alienados, cuyo porte, lenguaje, ideas, hábitos y costumbres reclaman una atención especial de parte del médico.

 Demostrada ya la exactitud de los términos de nuestra definición, pasemos a determinar el lugar que deba ocupar la afección en el cuadro de las enfermedades mentales. Admitiendo la clasificación de Pinel y de Esquirol, que es la que con algunas modificaciones han aceptado todos los médicos hasta la fecha presente, y siguiéndonos por los términos de nuestra definición, la locura sensorial pertenece a la clase de las monomanías o locuras parciales. En efecto, el trastorno en este caso se halla limitado únicamente al aparato sensorial, y no es sino excepcional mente que se presenta una agitación continua como sucede en la manía propiamente dicha, o bien una depresión como en la melancolía, y si existen estas lesiones generales, son determina das por las mismas alucinaciones llevadas a un grado de intensidad exagerado. El individuo afectado de locura sensorial puede, en ciertos casos, atemorizarse por influencia de sus propias alucinaciones y caer en un estado de delirio general; se le ve huir despavorido, precipitarse por un balcón, apoderarse de un arma para defenderse, &c.; pero esto es momentáneo, o por lo menos de corta duración, mientras que lo contrario sucede en el estado de manía propiamente dicha; aquí el delirio general es independiente de las falsas percepciones del enfermo, y persiste aun cuando la pasión que haya producido estas cese completamente.

 Tal es la verdadera significación que debe darse a la expresión "Locura sensorial", su definición y el lugar que puede ocupar en el cuadro de clasificación de las enfermedades mentales según dijimos.

 División. —La locura sensorial puede presentarse a la observación médica bajo dos formas diferentes, una aguda y otra crónica. Aquel que lea las observaciones publicadas por el Dr. Lelut sobre la "Monomanía sensorial", se convencerá fácilmente de que en ellas se trata evidentemente de la forma crónica de la enfermedad.

  El Dr. Baillarger admite ambas formas, y de nuestras observaciones resulta, como se verá más adelante, que en efecto la afección se reviste en ciertos casos de un carácter que puede llamarse agudo. Es verdad que la mayor parte de las veces aparece con el sello de la cronicidad; pero esto no quita que haya sus excepciones, y basta demostrar la realidad de este hecho para aceptar la división propuesta.

  Principiemos por la forma aguda; veamos cuáles son sus caracteres y como se la combate.


 Forma aguda. —Para dar una idea exacta de los caracteres que presenta esta forma insertaremos, antes de hacer su descripción, algunas observaciones.

 1ra Observación. —"La Srta. M de 22 años de edad, temperamento nervioso, constitución débil, entró en el Hospicio de la Salpêtriére el día 13 de Agosto de 1840. Esta joven, hallándose en el período de su menstruación, fue testigo de una riña efectuada entre dos jóvenes. Uno de estos, herido en dos o tres puntos del pecho, cae al suelo bañado en su sangre; la joven le cree muerto y horrorizada huye despavorida; llega a su morada, se encierra en su aposento y una agitación extremada se apodera de ella. La escena sangrienta que acababa de pasar no se separa un instante de sus ojos. Consigue sin embargo tranquilizarse en el resto de la tarde y llega a dormirse; pero de súbito en medio de la noche se despierta oyendo un ruido extraordinario, ve tres fantasmas blancos que se aproximan poco a poco hacia su cama, levantan una trampa que se hallaba a los pies de esta y tratan de aprisionarla en ella. Asustada salta del lecho y se pone a correr por todo el aposento; entonces ya la trampa había desaparecido, lo mismo que las fantasmas, pero si continuaba viendo al rededor suyo unas cabezas horrorosas de rostro pálido llevadas sobre cuerpos pequeños que se agitaban y procuraban apoderarse de ella. Entonces, para defenderse M…, se arma de varios objetos de loza que lanza a las paredes del aposento creyendo herir así a los espectros; y de esta suerte creía defenderse de los supuestos agresores, cuando les vecinos despiertos por el alboroto y los gritos de la paciente acudieron a su aposento y forzando la puerta la contuvieron. Conducida al hospital, se reprodujeron las escenas ocurridas en su casa por efecto de las alucinaciones; veía además fogoneros que se acercaban a ella para quemarle los pies, lo cual la obligaba a dar unos aullidos espantosos. La segunda noche vio también espectros que se aproximaban a su cama y le pareció oír un rumor confuso, un ruido vago de voces que altercaban, ruido de cadenas que salían de bajo su cama. En la noche del 14 al 15 fue también incomodada por algunas alucinaciones de la vista y del oído. Pero después de esta fecha todo ha vuelto a entrar en el orden: la enferma duerme perfectamente, trabaja durante el día, raciocina bien y se admira mucho de todo lo que ha visto y oído en las noches anteriores. Su menstruación, que se había suprimido después del accidente que determinó la enfermedad, reapareció a su época normal, y hoy 1ro de Setiembre de 1840 sale M del hospital completamente curada." Esta observación la he tomado en los libros de observaciones del servicio de Mr. Trelat. (División Pariset.)

 2da Observación. —La joven B. de 20 años, lavandera, fuerte constitución &c., fue conducida al Hospital el 21 de Julio de 1859. El seis de este mismo mes había sido atacada de una fuerte bronquitis acompañada de cefalalgia intensa. Estuvo ocho días adieta absoluta; sus reglas que debieron venir del 10 al 12 no aparecieron. Se hicieron por indicación de un médico dos aplicaciones de sanguijuelas en los muslos los días 15 y 16 de Julio, pero sin resultado favorable. Entonces la enferma debilitada por estas pérdidas sanguíneas, por la abstinencia anterior y por la afección misma del pecho, comenzó a experimentar alucinaciones: veía por las noches animales de todas formas y tamaños; oía ruido de cadenas que tiraban unos hombres que parecían amenazarla y que se aproximaban a su cama hablándola; oía una voz que le prometía el cielo por premio de sus padecimientos. Le parecía que alguien le mordía las piernas; que se hallaba como colgada en la cama y que la empujaban de un lado a otro para que se balancease así durante la noche. Esta enferma es naturalmente tranquila, responde con precisión y da cuenta detalladamente de sus alucinaciones; sin embargo, hay en ella una especie de asombro, de embarazo intelectual. Al siguiente día de su entrada en el Hospital (el día 22} la menstruación apareció durante la noche. El 23 por la mañana B… se halla mucho mejor, y nos dice que su cabeza se ha despejado n notablemente; ha tenido algunas alucinaciones en la noche, pero más cortas y poco intensas. El 24 se halla enteramente bien, su fisonomía es natural, no ha tenido alucinaciones en la noche. En los días subsecuentes la enferma sigue bien y el 19 de Agosto siguiente sale del Hospital curada.

 3ra Observación. —María L. de 42 años de edad, sirvienta, entró en el hospicio el 1 de Octubre de 1841, su constitución es fuerte, muy pictórica y predispuesta á mareos. Hace dos años que su menstruación empezó a perturbarse y de un año a esta parte no ha menstruado más que únasela vez. El día 10 de Agosto la enferma se despierta en medio de la noche y oye voces que llaman por su nombre; distingue entre estas voces la de su madre, su hermana y su cuñada -que había fallecido- las cuales le piden con instancia mande decir misas para la salvación de sus almas. Algunos instantes después el ruido cesa. El día siguiente lo pasa tranquila; más por la no che, estando acostada y al invadirla el sueño, se repite el mismo fenómeno, pero las voces más claras y tan fuertes, que la impedían dormir manteniéndola en el estado de vigilia. Despierta enteramente, ya no oía nada; mas apenas la invadía nuevamente el sueño, las voces volvían á incomodarla. Hacía ya algún tiempo que la paciente soñaba mucho con sus parientes muertos; pero durante el día ni pensaba en ellos. Las alucinaciones del oído, que también se presentaban al tiempo de despertarse, no volvieron más durante cerca de tres semanas en cuya época tuvo un vértigo; se la sangró y el mismo día reaparecieron las alucinaciones. Estas se presentaron, lo mismo que la primera vez, durante el sueño; oía voces que la amenazaban de muerte, que le pedían misas; veía mariposas, pajarillos que volaban al rededor suyo, ratoncillos que corrían por su aposento; además sentía mareos.

 Estas alucinaciones arrastraron sin duda a la enferma a cometer actos irregulares que motivaron su conducción al hospital; mas desde su entrada en este, las falsas percepciones no reaparecieron y María L. pudo salir de él casi sin haber presentado ningún signo bien marcado de delirio. —Esta observación la hemos tomado de la obra de Mr. Baillarger "Investigaciones sobre las enfermedades mentales." París 1853.

 4ta Observación. —N… sirvienta, de 43 años de edad, fue conducida al hospital el día 21 de Mayo de 1860. Hacia algún tiempo que esta mujer se hallaba sin colocación y quiso ir a trabajar a jornal. El domingo 19 de Mayo hacia un sol ardiente; se puso en marcha para Versalles y llegó un poco más allá del pueblo de Saint Cloud al mediodía; se sintió cansada y muy sofocada, por lo cual se sentó en una piedra que encontró a orillas del camino bajo la sombra de un álamo. Pocos momentos después pasan tres militares y N… se figura oír que conspiran contra ella. Los tres soldados debían esperarla a poca distancia del lugar en que se encontraba para asesinarla. Asustada con esta idea, en vez de continuar hacia "Versalles" como lo había pensado, retrocede en dirección de Saint Cloud. El camino estaba muy concurrido a causa del buen tiempo que hacía, y a cuantas personas pasaban, N… les oía decir: es necesario asesinarla.

 Llega a Saint Cloud y se dirige a la gendarmería a quejarse que varias personas querían matarla, y repitió lo que había oído en el camino de Versalles. Pero los gendarmes creyéndola ebria, porque a causa del sol y de la marcha excesiva tenía el rostro muy encendido, la obligaron a permanecer en el cuerpo de guardia hasta el día siguiente. Durante la noche N… no durmió y vio muchas caras y figuras extraordinarias que pasaban por delante de sus ojos; pero esto no la atemorizaba, pues juzgaba que solo era un efecto de su imaginación. Al siguiente día la dejaron partir y continuó su marcha para Versalles; llegó a esta ciudad, la recorrió y solicitó trabajo en varias casas, pero sin resultado; regresó a París el mismo día y sin descansar un instante en el camino, temerosa de que le hiciesen daño si se detenía. Sin embargo de esto, cuando volvía de Versalles creyó oír por el camino voces que le anunciaban su muerte. A unos jóvenes que seguían el mismo camino y a quienes ella precedía pocos pasos, le pareció oírles también proferir palabras de siniestro agüero, y además un espía la acompañaba. “Es menester obligarla a pasar por aquí”, decían los jóvenes al espía, “ y no se nos escapara”, &c. Cuando llegó N… a París fue inmediatamente a casa del comisario de Policía y dio nuevas quejas exponiendo que se quería a todo trance acabar con su existencia. Entonces fue que la condujeron al hospital.

 Desde su entrada en el Asilo, cesó esta mujer de oír las voces que la perseguían antes; pero no podía creer aun, que todo lo que había pasado por ella fuese una ilusión, exceptuando las visiones que ella apreciaba muy bien como efecto de su imaginación exaltada. Esta creencia de sus alucinaciones del oído no persistió, sin embargo, y N… perfectamente curada, salió del hospital un mes después (Continuará.)

 

viernes, 7 de febrero de 2025

Dos palabras acerca del grado de frecuencia de la demencia paralítica en la Isla de Cuba

 


 "Dos palabras acerca del grado de frecuencia de la demencia paralítica en la Isla de Cuba. París, 1867, Anales de la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, 3: 327-36, 1867. / “Quelques mots sur la démence observée à l’Île de Cuba”, Annales médico-psychologiques, Journal de l'aliénation mentale et de la médecine légale des aliénés, num. 7, p. 188, 1866.


miércoles, 5 de febrero de 2025

José Joaquín Muñoz. Expresión de la demencia paralítica y últimos años en Francia

 



   Pedro Marqués de Armas

 

 Estando en París, José Joaquín Muñoz publicó en los Anales de la Academia otros dos trabajos psiquiátricos, uno relacionado con su experiencia en Cuba: “Dos palabras acerca del grado de frecuencia de la demencia paralítica” (febrero de 1867), y otro con su estancia en Salpêtriére bajo el magisterio de Baillarger: “De la locura sensorial” (agosto de 1867, aunque ya presentado en sesión de la Academia de junio de 1863). Con el primero de estos estudios Muñoz no solo cumplía con la promesa que le hiciera a Legrand du Saulle tras su ingreso a la Sociedad Médico-Psicológica de París, sino con el más elemental sentido de oportunidad: estudiar la demencia paralítica en un ámbito geográfico y social muy diferente; pero cumplía también con ciertas fantasías del discurso socio-positivista: convertir determinados prejuicios -en este caso de raza, clase y género- en conclusiones definitivas, partiendo de exámenes más que apresurados y de series estadísticas precarias.  

 Muñoz definía así la enfermedad: “Una de las más importantes cuestiones de la patología cerebral es, sin duda alguna, la que se refiere a esa afección tan extraña en su naturaleza, tan constante en sus manifestaciones y tan terrible en su terminación, a la cual se ha dado el nombre de parálisis general o de demencia paralítica”. El alienista nos habla de una “aplicación práctica” de los conocimientos que había adquirido en el extranjero (se dirige en primer término al lector francés, pues el estudio aparece antes en París) a un “gran número de enfermos”, como el de la población de Mazorra: entonces de 471 internos, 316 hombres y 155 mujeres. Como se plantea realizar un “estudio comparativo” menciona la distribución por grupos raciales: “De los primeros, las dos terceras partes aproximadamente son blancos; de las segundas, al contrario, las dos terceras son negras y mestizas”.

 Su primera sorpresa fue la pronunciada diferencia entre el número de hombres y el de mujeres, la cual atribuye a dos factores: el primero, la desproporción entre ambos sexos en la población general; y el segundo, “la costumbre que se observa en el país, de guardar a domicilio las enajenadas (particularmente de la clase blanca), a causa de la repugnancia que se tiene aún de colocar estas enfermas en los hospitales públicos, y muy especialmente en la casa de locas”, lo que no parece desacertado y no ocurría respecto a negros y mestizos independientemente del sexo.

 Segunda sorpresa: que exista una proporción casi igual entre hombres y mujeres “de color”, cuando el número de negras y mestizas es mucho menor en la población general.

 Y tercera: que la cifra de enfermos blancos supere ampliamente a la de negros, si bien establece que la proporción de blancos en relación con toda la población es comoquiera menor que en los “países fríos”.

 Con estas premisas y entendiendo que la locura es más frecuente en Europa entre mujeres que en hombres, lo que en Cuba se cumple sobradamente en negras y mestizas, pasa a lo que llama su “objeto principal”. Muñoz acepta un vínculo muy estrecho entre “demencia paralítica” y “manía ambiciosa” (delirios de posesión de riquezas o bienes), considerando en este sentido lo establecido por la mayor parte de los alienistas: “que la parálisis general principia comúnmente por una exaltación notable de las facultades, con delirio de grandeza o de ambición, dificultad de la palabra, temblor en los labios, desigualdad de las pupilas, etc.” Sin embargo, el médico cubano se detiene en este aspecto para expresar otro punto de vista, el que no siempre los casos de “manía” comportan un pronóstico fatal hacia la parálisis. Y para eso echa mano de un caso algo parecido al que enviara a París en 1862 para su adscripción a la Sociedad Médico-Psicológica, que Legrand du Saulle resumió y expuso ante los miembros de la corporación. 

 Veamos cómo lo expone Muñoz y a partir de ahí indaguemos en sus intenciones:


He aquí lo que me aconteció en los primeros tiempos de mi regreso a la Habana, y lo que he podido justificar más tarde en el asilo de enajenados cuya dirección médica me fue confiada. Hacia el mes de Junio de 1862 fui llamado para asistir a un señor vecino de la Habana, natural del país y de 48 años de edad, que por la primera vez se hallaba afectado de una MANÍA AMBICIOSA con dificultad de la palabra, temblor de los labios, desigualdad de las pupilas y debilidad ya notable de las piernas. Hacía más de un mes que la enfermedad había empezado, y a pesar de los diversos tratamientos puestos en práctica hasta entonces, no parecía haberse modificado. En presencia de los síntomas que el paciente acusaba, mi pronóstico fue naturalmente desfavorable. El enfermo fue colocado en una casa de salud, en donde a pesar de las pésimas condiciones del local, pudo sometérsele al tratamiento que requería su estado; y en el transcurso de cuatro meses poco más o menos se consiguió su curación, la cual se mantuvo, pues hacia el mes de Setiembre de 1864, vi yo al sujeto en un estado satisfactorio de salud.

 Por su parte, el caso enviado a Legrand du Saulle a finales de 1862, titulado “Observation de manie ambitieuse, accompagnée de quelques symptômes de paralysie, et qui s'est terminée par la guérison, avec apparition d'un phénomène critique de nature spéciale”, el mentalista francés lo resumía así:

 

Se refiere a un propietario de la Isla de Cuba, de cuarenta y un años de edad, quien en julio de 1860, volviéndose exuberantemente activo, concibió mil proyectos grandiosos y arregló en poco tiempo gastos no utilizados. Después de un viaje de quince días a Estados Unidos, todo volverá momentáneamente a la normalidad. A finales de agosto, nueva explosión delirante. El señor Muñoz llegó de Francia y fue consultado inmediatamente. Descubre en el paciente ideas de grandeza, una torpeza muy marcada en el habla, un ligero temblor del labio superior y desigualdad de las pupilas. Sobreviene una congestión cerebral, así como una exaltación muy marcada del sentido genital. Nuestro camarada prescribió un tratamiento de lo más racional. Tres meses después, el paciente estaba mucho mejor. Sin embargo, surge una nueva congestión cerebral y, algunos días después, la piel se cubre de una púrpura hemorrágica muy acentuada. A partir de este momento, los síntomas de la parálisis general desaparecieron, y diez meses después de la invasión de los primeros accidentes, el paciente emprendió un inmenso viaje y visitó sucesivamente Francia, Inglaterra, Alemania, Suiza e Italia. Las últimas noticias recibidas por el señor Muñoz continuaron siendo muy buenas. Nuestro compañero cree que en este caso se trata de un simple acceso de la manía en una forma congestiva, y parece creer firmemente en el mantenimiento de lo que él llama curación. No quiero discutir aquí la cuestión del diagnóstico y del pronóstico, porque me preocupan demasiadas cosas. Sólo insistiré en lamentar que el señor Muñoz no haya querido esperar dos años más antes de comunicar a la Sociedad el hecho clínico que acabo de resumir en pocas palabras. 

 

 No hay, en ninguno de los dos, progresión hacia la demencia y la parálisis; estas se insinúan, pero remiten luego, cuando desaparecen los síntomas maniacos, respondiendo acaso a una etiopatogenia “congestiva”.

 El médico cubano prosigue en esta línea y menciona a “otros dos sujetos afectados igualmente de manía ambiciosa acompañada de algunos síntomas de parálisis general”. Ambos son naturales de la isla, en principio le sugieren un pronóstico desfavorable, pero para sorpresa suya el primero cura al cabo de varios meses de tratamiento. El segundo, en cambio, tiene una evolución fluctuante: mejora, pero al cabo de un tiempo tiene un segundo acceso de manía y progresa hacia una demencia simple sin parálisis, falleciendo por una inflación intestinal que no deja de reflejarse en su cerebro según demuestra la autopsia.

 Muñoz no define una manía al margen de la enfermedad neurológica, pero en ambos casos se esfuerza en separar los accesos maniacos de una evolución desfavorable hacia la demencia y/o la parálisis, como se apreciaba en Europa. En este punto sus apreciaciones clínicas, que con razón Legrand du Saulle se quejaba de que no eran suficientemente extensas, se erigen como una suerte de patología comparada, con lo cual está listo para resumir su experiencia con esta entidad entre los pacientes del asilo y reforzar así sus hallazgos. Esta será su casuística: ocho casos de “manía-ambiciosa” con síntomas de parálisis en blancos nativos. De estos tres egresan del asilo en buen estado de salud al cabo de cuatro meses promedio, y no habían vuelto ingresar en cerca de dos años. En cuanto a los otros cinco, uno muere de “delirio agudo” en el curso del “acceso de manía”; tres seguían en el asilo algo mejorados, y un quinto había evolucionado mal. Del mismo apunta: “Este ha sido el único ejemplo bien averiguado de demencia paralítica que haya podido yo observar tanto en el asilo como fuera de él, en los blancos indígenas, durante el tiempo que ejercí en el país”.

 Con todo lo anterior y después de destacar que las costumbres de los cubanos son generalmente sobrias (es decir, poco alcohol), que los excesos más evidentes serían la masturbación y las prácticas sexuales en los más jóvenes puesto que el clima, “predisponiendo al aumento de la temperatura animal”, causa “excitación de los órganos sexuales”, está en condiciones de afirmar: “En presencia de los hechos que acabo de exponer, hay razón para creer que en la isla de Cuba los accesos de manía, aun cuando vengan acompañados de delirio de ambición o de grandeza, dificultad de la palabra, desigualdad de las pupilas y otros fenómenos congestivos, se terminan con frecuencia por la curación, contrariamente a lo que en general se cree que acontece en los países templados y fríos”. En consecuencia, el pronóstico de la enfermedad debía ser más reservado.

 Contra ese modo más benigno de manifestarse la enfermedad y en contra de ese caso único en un natural del país, Muñoz encuentra una mayor frecuencia (varios contra uno) entre extranjeros blancos residentes en la isla que han terminado en el manicomio. Dos franceses, dos norteamericanos, un italiano, diez españoles. Una buena parte de éstos evolucionan rápidamente hacia la demencia, la parálisis y la muerte en poco tiempo presentando desde el principio todos los síntomas de la enfermedad. En fin, dos modelos: uno de pacientes nativos de expresión menos grave e incluso susceptible de curación, y otro de extranjeros -procedentes de países fríos o templados- de curso grave y fatal.

 Por parte de las mujeres, solo tuvo que asentar dos casos de demencia paralítica bien establecida, ambas de Isla Canarias. En cuanto a hombres y mujeres negros o mestizos, apunta que a pesar del “número bastante considerable de personas de color” a las que asistió durante los dos años y medio que ejerció en el asilo, solo pudo registrar nueve casos de parálisis general: 3 hombres y 6 mujeres. Con esa casuística asegura que la enfermedad resulta comoquiera en este grupo menos frecuente que en los blancos europeos. Insiste en que aun teniendo costumbres menos sobrias que los blancos del país, ya que suelen beber aguardiente en exceso y alimentarse mal y cometer “todo género de abusos”, la demencia paralítica en los negros ofrece por lo general la misma evolución: excitación maniaca con delirio de ambición, temblor de los labios, dificultad en la palabra, parálisis, complicaciones, muerte. No obstante, encuentra siempre diferencias: delirios de grandeza sin excitación, sin cambio a lo largo de años, sobreviniendo lentamente la demencia, etc. Así costumbre, ambiente y clínica se van distribuyendo según nociones de clase, raza y género donde la protección climática en unos (nativos blancos y negros) contrasta a pesar de ese mismo factor en otros (mujeres negras).  De igual modo puede inferirse una mayor resistencia en unos (negros) pese a sus peores hábitos; y menor en otros (negras) para iguales hábitos poco morigerados. Aun así -y pese a la escasa frecuencia-, no puede pasarse por alto que la enfermedad se exprese de modo más grave en negros que en blancos nativos. No por gusto tenía a aquellos en mente cuando escribió a Legrand du Saulle. 

 En general, Muñoz proyecta una diferencia de fondo fantasioso dado lo exiguo de la muestra, la irregularidad de las observaciones y su escaso alcance longitudinal; pero, como se ha dicho, no más riguroso era el constructo clínico-evolutivo y epidemiológico de la época, como no lo será décadas más tarde con Emil Kraepelin y su “psiquiatría científica”, para poner el ejemplo emblemático.

 Muñoz termina imponiendo la diferencia que presume y ambiciona en un resultado definitivo. De ahí las conclusiones: que la enfermedad es poco común en Cuba; que casi todos los casos ocurren en extranjeros; que es ínfima en los nativos blancos observándose en estos con alguna frecuencia una “manía ambiciosa” sin parálisis, no así en negros y mestizos (sobre todo mujeres) a pesar de que la padecen menos que los europeos.

 Evidentemente, tales hallazgos involucran un mito de la medicina mental en su etapa inicial positivista, no dominada aún por el evolucionismo y su consecuencia, el degeneracionismo, según el cual el clima cálido de las regiones tropicales podía proteger de modo especial a los hombres negros (más resistentes al trabajo y a ciertas enfermedades), en especial mientras más alejados de los centros urbanos, como a los blancos nativos de costumbres moderadas y ascendencia rural. Esto no se cumpliría para los extranjeros y forasteros con estilos de vida urbanos y propensión al contagio. A la vez las mujeres negras tendrían una menor protección frente la locura y serían fuente de contagio. No habría que ver en la categoría de manías que no terminan en parálisis, una oposición al discurso fatalista de la demencia como estado terminal, sino un desarrollo que se inscribe aún en las postrimerías del alienismo con su mirada menos dramática, que contaba con la probabilidad de curación, reforzada en este caso por un entorno -el cubano- que alienta el deseo de establecer formas de expresión más puras o, si se prefiere, naturales.


 Baillarger se había ocupado durante años de la parálisis general, con la que la naciente psiquiatría procuraba una explicación cerebral para el conjunto de los trastornos mentales. Muñoz pretendía dar cuenta de esa patología orgánica tan cara a su maestro, digamos así, en su condición de discípulo privilegiado capaz de enriquecer la categoría desde otro espacio de observación. Baillarger acababa de traducir al francés el Tratado de las Enfermedades Mentales del organicista alemán Wilhelm Griesinger, el cual había hecho acompañar de un “apéndice” de más de doscientas páginas sobre la parálisis general y sus relaciones con la locura, en el que recogía lo mismo casos de evolución fatal que otros más benignos, entre éstos algunos de “folie à double forme”, el gran aporte nosológico de Baillarger.

 “Quelques mots sur la démence paralytique observée à l’Île de Cuba”, (Annales médico-psychologiques, núm. 7, p. 188, 1866), es decir, la versión en francés, se convertirá en el trabajo más citado de Muñoz. Una mención en la entrada “Demencia paralítica” del Diccionario Enciclopédico de ciencias médicas de Amédée Dechambre y Jacques Raige-Delorme, lo consagra a partir de 1885. En adelante, se le cita con frecuencia tanto en congresos y revistas del ámbito francés como alemán. En Cuba, Gustavo López sostendrá los mismos preceptos que Muñoz sobre la escasa frecuencia de la patología y acerca de sus formas de presentación. Pero la reconsideración más importante pertenece al psiquiatra alemán Felix Plaut, quien visitó La Habana en 1925 junto a su mentor Emil Kraepelin, tras haber pasado por México y Estados Unidos. Al igual que en estos países, Plaut y Kraepelin investigan la sífilis cerebral en Cuba, para lo que visitan Mazorra donde, además de informarse de los antecedentes de la enfermedad en la isla, estudian a los pacientes de Mazorra, con particular énfasis los de raza negra; pero de este apasionante capítulo mejor nos ocuparemos en otro momento. 

 En el otro texto escrito en París “De la locura sensorial”, Muñoz se apegaba aún más al maestro, tanto en relación con su posición clínica como en su condición de alumno, puesto que en buena medida redacta su extenso trabajo para divulgar esta categoría que considera, con razón, una de las principales creaciones de Baillarger, pero desgraciadamente no suficientemente reconocida. A propósito, apunta:

 

Pero nosotros que hemos tenido la fortuna de tratar íntimamente al Dr. Baillarger y que nos hemos podido instruir de sus opiniones particulares, adquirimos el conocimiento de que, en efecto, la locura sensorial había sido para este alienista un objeto interesante de estudio.


Y añade: 


Apoyados en los datos que adquirimos en el manuscrito de nuestro amado maestro, con observaciones recogidas en los Hospitales la Salpêtriére y Charenton de París y dos hechos más observados en nuestra práctica, es que nos atrevemos hoy a emprender el presente trabajo, que creemos ofrece algún interés, primero: por la novedad de la materia, segundo: porque es relativo justamente a un orden de estudios algo abandonado en nuestro país, y que merece por su importancia la atención y consideración de nuestros colegas.

 Ciertamente, Baillarger había elaborado en 1842 su tesis sobre los vínculos entre el sueño y las alucinaciones, definiendo dos años después una nueva enfermedad, la folie sensoriale, con todo un despliegue de psicopatología descriptiva, sin dudas de gran alcance, al establecer la semiología de los diferentes tipos de alucinación, incluyendo por primera vez fenómenos como el “eco del pensamiento”. No solo eso, propuso ya entonces los mecanismos fisiopatológicos de los síntomas y especuló sobre las probables causas de la entidad.

 Muñoz retoma en su ensayo aquellos trabajos para actualizarlos. Al efecto se apoya en manuscritos más recientes y aporta nuevos casos, tanto de su maestro como propios, siguiendo el esquema habitual de enfermedad constituida: observación, causas, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, anatomía patológica. En resumen, sus consideraciones y las de Baillarger se fusionan en un texto de enorme alcance descriptivo donde no falta ninguno de los elementos que constituyen el cuerpo de la psicopatología clásica: alucinaciones psicosensoriales y psíquicas, contenidos vejatorios y extáticos, delirios referenciales y de influencia, etc. En otras palabras, pensamientos impuestos y sustraídos, máquinas y demonios persecutorios, tormentos sin nombre y suicidios. Suma de historiales clínicos, asistimos a un desfile de casos: desde peones y mucamas hasta altos mandos públicos y militares. 

 

 Al margen de lo que traslucen sus trabajos académicos, es poco lo que se sabe de la existencia de José Joaquín Muñoz, no solo en sus años habaneros sino en Francia; sin embargo, algo puede rastrearse en fuentes muy diversas. La Guía de Forasteros de 1853 lo localiza en Virtudes núm. 19, y dos años más tarde reside en Águila 125. En su segunda estancia en París entre 1857 y 1861, estrechó vínculos con otros médicos coterráneos, como Antonio Mestre, Joaquín García Lebredo, Luis de la Calle, J. G. Havá o P. de Hevia, con intereses muy diversos, pero todos con inquietudes por las enfermedades mentales y trayectorias en este sentido. De regreso a Cuba, intenta de entrada establecer junto a Mestre una revista médica, precedente de la labor conjunta que harán al frente de los Anales de la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana, cuyos primeros editoriales y algunos trabajos de investigación firman a dos manos. No mucho después de su atribulada partida de la isla, le fue concedida “como recompensa a sus méritos la Cruz de Carlos III, otorgada por su S.M. la Reina de España”. Por tanto, se le reconocía por los servicios prestados a la Corona, todo lo cual no deja de ser llamativo y orienta a la trascendencia que pudo tener su renuncia en algunos sectores reformistas. 

 Como corresponsal de la Academia de Ciencias siguió colaborando en los Anales, pero los textos enviados se limitan a breves reseñas sobre temas médicos variados insertos en la sección “Correspondencia”, o algún que otro comentario sobre terapéutica. Por su presencia en una de las sesiones de la Academia, se comprueba que visitó La Habana en marzo de 1870, pero todo indica que para partir de inmediato. No hay más rastros hasta 1876 cuando aparece el folleto de propaganda farmacológica Del bismuto albuminado de E. Boille. Noticia terapéutica, que publica en París inicialmente en español y contiene referencias a los síndromes diarreicos entre negros y colonos asiáticos en Cuba. El mismo tendrá dos ediciones en francés (Du Bismuth Albumineus de E. Boillex), siempre por la imprenta de A. Parent donde aparecieran casi todos sus trabajos, la primera en 1879 y la segunda tras su muerte en 1881. De Boille -exitoso farmacéutico parisino- ya había traducido el opúsculo Del bromhidrato de quinina neutro o básico (1876), reseñado en los Anales.

 Para entonces, además de miembro asociado de la Sociedad Médico Psicológica de París, era Titular de la Sociedad Médico Práctica de la misma ciudad y corresponsal de la Academia de Medicina de Génova. Caballero de la Real y distinguida Orden de Carlos III, recibe también la Cruz de la Beneficencia (1865).

 En sus años finales se desempeñó como médico de la Villa Penthièvre, en Sceaux, casa de salud fundada en 1867 que atendía padecimientos mentales. Dirigida por M. Reddon, Muñoz llega allí en 1875 sin que podamos seguirle el rastro. Enfermo y pobre -aquejado de cáncer de estómago- se dio un tiro en la cabeza el 23 de abril de 1880. Al recibirse en la Academia de Ciencias de La Habana la noticia de su muerte, su colega Antonio Mestre, con quien compartiera en sus inicios la dirección de los Anales de esa institución, escribió que “deploraba las lamentables circunstancias en que debió encontrarse nuestro compañero para atentar contra sus días, cuando todos los que le trataron pudieron siempre reconocer en él las más bellas prendas del corazón y del espíritu”.


martes, 4 de febrero de 2025

José Joaquín Muñoz. De nuevo en París: recuento de Cuba


  Pedro Marqués de Armas 


 A su regreso a París en junio de 1865, Muñoz llevaba fresca la herida que le infligieran la administración del asilo y las autoridades coloniales, como también buena parte de la Junta, incapaces todos de ponerse del lado de las reformas que propuso. Llevaba, probablemente ya escrita en gran parte, sus “reflexiones críticas. Se había informado bien de la historia de la asistencia a los locos antes de Mazorra -es decir, entre 1828 y 1855-, y durante los primeros tiempos de ésta; había consultado fuentes oficiales y, sobre todo, tenía claro las causas que condujeron a que su gestión fracasara en aspectos cruciales, así como el tono y medida en que debía trasmitir sus críticas sin dar rienda suelta a la ira. No puede, sin embargo, ocultar un sentimiento de impotencia y, si se contiene, es en virtud del tipo de mensaje científico.  

 Comenzaba su exposición con una carta a Nicolás José Gutiérrez y Antonio Díaz Albertini, los miembros facultativos de la Junta de quienes había recibido el mayor apoyo. Esta carta está fechada en diciembre de 1865, por lo que la escribió casi seguro antes de entregar a las prensas su doloroso recuento. Allí expresaba: “Muchos de mis paisanos conocen los excelentes servicios que ha prestado a la Casa de Locos de la Habana la respetable corporación en cuyas manos está desde el ano de 1861 el gobierno y vigilancia de este asilo, y de la cual formasteis parte durante estos últimos tiempos. Pero nadie mejor que yo puede apreciar los inmensos beneficios que, por vuestro influjo y concurso, recibió ese piadoso establecimiento; y, en este concepto, creo que os habéis hecho dignamente acreedores a la estimación de mis compatriotas. Todo el que, en nombre del país, pueda dar públicamente una prueba de gratitud y aprecio a los ciudadanos que han sido útiles, debería hacerlo con satisfacción y orgullo”. De ahí que les dedique su testimonio. Ciertamente, no era el único ofendido, puesto que la ruptura se produce a raíz de la renuncia de Gutiérrez después de tirar juntos unos años. El esfuerzo por modernizar el asilo y que los locos fueran tratados por primera vez como enfermos mentales y la institución respondiera a las exigencias de la medicina mental, había sido conjunto. Pero pese a tratarse de una época signada por el reformismo, tales intentos fracasan.

 Sin embargo, Muñoz no se da por vencido. Envía numerosas copias de Casa de locos… a diversas asociaciones y revistas médicas, no solo cubanas sino también españolas. Y de inmediato se pone a redactar Breve exposición de las principales reglas que generalmente se siguen hoy en la construcción y organización de los asilos destinados al tratamiento de los locos, que aparece el mismo año, es decir, apenas unos meses después. Al parecer las gestiones de Muñoz fueron defendidas desde el periódico El Siglo, en contra de las críticas de otros diarios. A propósito de un suelto de este diario, Domingo Rosaín elogiaba “sus dos obras recientemente publicadas en Francia”, refiriendo que aun estando en París “llegaban a muchos rumores adversos sobre los informes que escribiera siendo director del asilo”, y añade: “intrigas, reproches y censuras se tejieron a su alrededor, lo mismo en Cuba que en tierra extranjera”.

 De que Muñoz no se rendía es expresión el que haya dedicado Breve exposición… a Francisco Calderón y Kessel. Si en Casa de Locos… no lo menciona por su nombre, en cambio ahora comienza con una dedicatoria al “actual Presidente de la Junta de Gobierno y Vigilancia”, y no solo eso, le dedica una carta introductoria en la que le presenta su trabajo, irónicamente, a modo de ilustración; un trabajo, le expresa, “que espontáneamente ha emprendido solo con el objeto de contribuir, según me lo permitan mis escasas fuerzas, al adelanto y progreso de esa institución”. Y añade que “Con el fin de llenar por completo mi deseo, he visitado los establecimientos justamente reputados de las ciudades de París, Ruen y Clermont”, poniéndose además “al corriente de cuanto se ha publicado en Francia respecto a asilos y hospitales de locos y sus diferentes sistemas de construcción”. Y todo esto con el propósito, no puede ser más claro, de “que se deduzcan consideraciones prácticas aplicables en La Habana”. No deja de ser una manera de reconvenirlo, un modo mordaz de proceder, toda vez que ya contaba -y así trascendió en La Habana- con semejantes conocimientos. En otras palabras, Muñoz no suelta a la presa. No porque espere recuperar la plaza, no lo pretende, pero sí por el regusto de dejar en claro sus competencias y la superioridad del punto de vista científico. De modo que no hace sino repetir algo que ya apuntara al concluir Casa de locos…:


El lector verá que los adelantos cumplidos acerca de esta especialidad en Europa y particularmente en Francia, han tenido algún eco en nuestra patria, y que si nuestras tentativas no han tenido el feliz éxito que hubiéramos deseado, no por eso hemos dejado de hacer todos nuestros esfuerzos por poner en práctica las lecciones y los ejemplos que nos han dado nuestros grandes maestros. Sin embargo, nos halaga la esperanza de que nuestros desvelos no serán perdidos, y que dentro de pocos años tendremos la satisfacción de ver nuestros asilos de locos, a la altura de los de otros países más adelantados en civilización.

 La diferencia radica en que si en sus “reflexiones” hacía un recuento no exento de amargura e impotencia, ahora puede explayarse a mayor “altura” y “distancia”, esto es, retomando un punto de vista más objetivo y autorizado, aunque esté implícito restregarle al “presidente de la Junta” y, por su conducto, a los miembros administrativos, su supina ignorancia. 


 En Breve exposición… Muñoz recorre en detalle todas aquellas cuestiones que no fueron suficientemente escuchadas ni atendidas en La Habana. Así hace patente su concepción ambientalista y no solo terapéutica sobre estos asilos: su ubicación en un terreno elevado, desde luego campestre y con vistas agradables. A la vez en las inmediaciones de la ciudad, lo que facilitaría la comunicación, la vigilancia y el movimiento administrativo. El modelo arquitectónico adecuado sería un rectángulo en cuya sección media se encuentren las oficinas, la farmacia, la enfermería, la capilla, los locales para empleados y los baños. Siempre abierto a ambos bloques, ese espacio medio separaría a los dos departamentos: el de hombres y el de mujeres. Es evidente que está refiriéndose a las reformas que tanto le costó hacer en Mazorra, al “grueso tabique” que debía separar las partes.

 En cuanto a la capacidad máxima de 500 enfermos, no deja de ser otra respuesta a lo que se encontró en la isla. Por otra parte, las divisiones deberían constituir los así llamados “barrios” intradepartamentales “a fin de satisfacer la clasificación” y permitir una de “las indicaciones más importantes”: el tratamiento moral. Lo dicho ya en su recuento, pero expuesto ahora de modo más preciso y terminante. Este plan, que toma como patrón el Asilo Quatre-Mares de Rouen, incluiría ocho barrios: para ancianos, para adolescentes, para agitados y furiosos, para idiotas e imbéciles, para epilépticos, para sucios, para enfermedades accidentales, para vigilancia continua, para pensionistas y para convalecientes.

 El departamento para agitados, por su parte, debía poseer un grupo de celdas contiguas. Al efecto, cita el del nuevo asilo de París cuyas celdas “son pequeñas, reciben aire y luz por una puerta-reja que las comunica con un pequeño patio cuyos muros son suficientemente elevados lateralmente y por el fondo ofrece un hondo foso (salto de lobo) que, sin impedir la vista al campo se opone a la evasión del loco”. Y añade: “Cada furioso deberá tener su vigilante, que presida sus meriendas, que le cuide y atienda con la solicitud y esmero que exige su estado”.

 El barrio de epilépticos debe ajustarse a los siguientes cuidados: “las camas ofrecen una disposición particular: los bordes se elevan al nivel de la cabecera de modo que el enfermo se halla a la vez encerrado en ella y hundido; mas, para que este pueda entrar y salir de la cama, o bien para que sea fácil colocarse en ella, los lados laterales de la cama se abaten al nivel de los colchones por medio de bisagras, y cuando se les levanta, quedan fijos a las piezas que forman la cabecera y los pies de la cama, a beneficio de fuertes pestillos”.

 El barrio de sucios ofrecería sillones agujereados, camas infundibuliformes y colchones ahuecados y forrados de hule, para facilitar la expulsión de los desechos y la limpieza, además de que el recambio de ropas sería el mínimo.

 Los pensionistas en cambio tendrán salas de lectura, de juegos, un mobiliario más esmerado, así como letrinas móviles, sin que falten celdas por si acaso alguno se agita.     


 Y finalmente describe lo que considera aquellos aspectos imprescindibles para hacer valer el tratamiento moral: arquitectura-clasificación adecuada; entorno conveniente que permita realizar “largos paseos al aire libre”; eliminación de los medios violentos de coerción y en su lugar prevenir los peligros mediante el uso de la camisa de fuerza (“hecha de una tela bastante suave y confeccionada de tal modo, que no lastime ni dé lugar a escoriaciones de la piel”); celdas acolchadas (aunque usadas lo menos posible), y desde luego, una dirección médica a la que quede supeditado todo el personal.  

 Muñoz se postuló siempre por el llamado sistema mixto Asilo-Colonia, de acuerdo con el modelo de Clermont y Rouen, entre otros. A la vez criticaba la colonia de Gheel por considerar que dicho sistema se prestaba para la explotación y no para el tratamiento médico, mostrando su desacuerdo con aquellos que ya entonces se pronunciaban por la supresión de los manicomios. Por otra parte, estaba de acuerdo con la creación de asilos específicos para idiotas y epilépticos. En general, se apoyó en muchas fuentes pero la principal de todas era De los principios a seguir en la fundación y construcción de asilos de enajenados, del inspector Jean-Baptiste Parchappe, a esa altura la obra más respetada del género.

 

lunes, 3 de febrero de 2025

José Joaquín Muñoz y el Tratado de Alienación Mental

  

 Pedro Marqués de Armas 


 Como se ha dicho, Muñoz fue alumno de Jules Baillarger durante algunos cursos. Al finalizar su formación, tenía ya prácticamente concluido el libro, el cual firma en octubre de 1861. Ello indica que venía trabajando en un plan de recopilación, traducción y publicación de las lecciones. Entrega entonces el manuscrito a Baillarger, quien revisa y completa los textos y aprueba que sean publicados, como puede apreciarse en carta de su maestro de 24 de diciembre de 1861. En esta misiva, con la que el alumno valida su producto, Baillarger certifica que Muñoz siguió durante tres años sus lecciones clínicas y que acepta además una serie de capítulos complementarios incluidos por éste. Sin embargo, algunas referencias indican que seguía trabajando en el libro -quizás todavía traduciéndolo, pero sin dudas añadiéndole notas propias- antes de darlo a las prensas el 10 de noviembre de 1863. El Tratado apareció en La Habana por la Imprenta y Librería Militar un mes más tarde.

 No era la primera obra de psiquiatría editada en Cuba, pues ya en 1827 había aparecido un resumen de Pinel y Esquirol (también con notas propias), realizado por el médico gaditano y aspirante a plaza de alienista Tomás Pintado. Pero sí la primera obra extensa -tratado vs compendio- gestionada por un autor cubano formado en la especialidad. Todo un acontecimiento al tratarse Baillarger de una de las principales figuras de la psiquiatría francesa en ese momento. En la introducción, Muñoz apunta que pasó cuatro años de estudios en esta materia, dedicando la obra al Sr. Conde de San Esteban de Cañongo, que ya entonces apoyaba a la recién creada Academia de Ciencias y quien probablemente costeó la edición; y reconociendo su deuda con Nicolás J. Gutiérrez, decano de los médicos cubanos y su primer profesor. Declara que su objetivo ha sido “generalizar en Cuba el estudio de la alienación mental, haciéndolo interesante y de fácil acceso para todos”. De modo que se proponía divulgar el estudio de las enfermedades mentales desde una perspectiva moderna, capaz de llegar no solo a médicos y estudiantes de medicina, sino también a diversos sectores profesionales y al público en general. Pero más allá quería mostrar -como a menudo ocurre en la relación con los maestros- que esa perspectiva era también moderna en un sentido personal, lo que le lleva a actualizar la obra con lo más reciente en el campo de la psiquiatra, al incluir varios capítulos de diversa autoría, como los dedicados a la locura congestiva, la locura alcohólica, la histeria y la epilepsia delirante larvada, los dos últimos a partir de las descripciones de Morel, resueltas según Muñoz “con admirable talento”. Todo un atrevimiento que se torna desafiante al añadir sus propias consideraciones, convirtiendo así el libro en un entramado de varias caras. 

 Jules Baillarger venía sosteniendo desde la década de 1840 una concepción amplia de la locura, que lo mismo admitía las “lesiones del entendimiento” que “la impotencia de la voluntad para resistir las impulsiones”. En cierto sentido, una síntesis que iba más allá de Pinel y Esquirol al comprender bajo unos mismos mecanismos el delirio o locura clásica y las locuras parciales, transcendidas ahora en nuevas categorías. Pero tales mecanismos o esquemas fisiopatológicos apuntaban a otros aspectos: el eje jerárquico de lo voluntario/involuntario y la presunción de organicidad, con lo que la pérdida del control interno, es decir, la liberación de los impulsos iba a primar sobre el entendimiento, al punto de explicar fenómenos hasta entonces no claramente conectados a la conducta instintiva como las alucinaciones, el delirio agudo y la manía. Esta supremacía de lo instintivo convertido en fondo de cualquier locura, es lo que se ha llamado “principio de Baillarger”, de notable influjo en la psiquiatría forense durante las décadas de 1840 y 1850, siendo particularmente válido para superar la noción esquiroliana de monomanía. Así, al referirse a las deficiencias de esta categoría de Esquirol, Muñoz tomará como ejemplo la monomanía suicida, a la que contrapone las modernas consideraciones de Baillarger sobre el suicidio, quien lo apreciaba más bien como un síndrome, donde lo común sería una alteración de los impulsos.


 Sin embargo, no deja de ser curioso que Muñoz le reclame el no haber situado la impulsión suicida en la órbita de las “locuras transitorias” y, por lo tanto, en proximidad a la epilepsia, entidad que se venía entendiendo cada vez más como la causa de aquellos “estados fugaces”, lo que en su opinión le hacía “perder el mérito de oportunidad a las observaciones de nuestro ilustre maestro”. Muñoz apuntaba de este modo a una corriente más reciente, entonces en emergencia, según la cual todo acto de locura y/o criminal podía ser considerado en base a un origen epiléptico; corriente que, de Trousseau a Lombroso, pasando por Morel, tendrá un impacto todavía mayor en el terreno de la psiquiatría legal; y cita, en este sentido, la conocida frase de Trousseau: “Cuando un hombre comete un crimen arrastrado por una impulsión súbita y sin motivo, si este hombre no había presentado anteriormente signo alguno de locura, ni estaba ebrio, su acción debe, casi siempre, ser explicada por la existencia de la epilepsia”, frase que calibra como lo más actual en la disciplina.

 Baillarger, por su parte, aunque reconocía la importancia que esta concepción de la epilepsia podría llegar a tener para la jurisprudencia (de hecho, su concepto de automatismo influyó en este sentido), siempre creyó oportuno afirmar, sin embargo, que se trataba de un asunto teórico por confirmar y, sobre todo, de un terreno confuso con opiniones dispares como las de Dalasiauve y Falret. (Idea a la que el alumno se adhiere finalmente, pero con matices, tras haber atizado el fuego.)

 Como vemos, las notas de Muñoz no solo se muestran polémicas en ciertas ocasiones, sino que resultan originales al traer a colación una serie de puntos de vista modernos. Si no todas, buena parte incorporadas después de consultado el manuscrito por su maestro y ya durante sus contactos iniciales con la “variedad de expresiones” que encuentra en Mazorra, hacen aún más novedosas e interesantes sus observaciones. Un ejemplo de peso es la conclusión a que llega tras observar la baja incidencia de parálisis general -es decir, de “demencia paralítica”- en la población cubana y en particular en el asilo de locos, evidencia que negaba la tesis de su maestro, quien no atribuía al clima papel alguno en esta enfermedad. No solo era infrecuente en la población blanca de la isla, sino que lo era aún más en la negra, apareciendo en cambio con mayor frecuencia en franceses y norteamericanos asentados en el país. Ahora podía darse el gusto de concebir la parálisis general como un trastorno propio de países fríos, respecto al que los habitantes de las zonas cálidas gozaban de protección.

 Otro reclamo que hace el médico habanero a Baillarger, y que no va en la dirección de la tesis climática, sino en la del degeneracionismo, cuyas tesis mientras tanto (entre su formación en Francia y el momento en que concibe sus notas transcurre casi un lustro) se han extendido, es el no haber considerado ciertos estados “intermedios” entre la inteligencia normal y la imbecilidad cuya aceptación podría haber modernizado, a su juicio, las relaciones entre psiquiatría y ley. Concretamente, alude a una clasificación de Morel, quien basaba la existencia de dicho tipo intermedio en la figura del “simple de espíritu”, equivalente al “torpe” descrito antes por Ferrus. “¿Quién podría negar -se pregunta- que antes de llegar a la imbecilidad confirmada, existe otro grado bien característico que, no siendo todavía la imbecilidad misma, tampoco es el estado normal de la inteligencia?” En efecto, estaba en juego, en esta apreciación, el afán de ampliar las fronteras de la anormalidad de acuerdo con una estrategia similar a la que ya entonces suponía (siguiendo un vector más etiológico que nosológico) la categoría de los degenerados elaborada por el propio Morel. Según Muñoz, la aceptación del “simple de espíritu” hubiera implicado ante los tribunales, una responsabilidad relativa y, por lo tanto, una apertura mayor entre la responsabilidad absoluta exigida a los “normales” y la nula (para “idiotas” y “cretinos”).

 Pero donde Muñoz se aparta de manera significativa de los presupuestos de Baillarger, aun cuando su maestro defendía el carácter hereditario de algunas enfermedades -por ejemplo, la epilepsia, la tisis y algunas otras locuras-, es en la aceptación tácita de la teoría hereditaria de Morel en tanto válida para explicar la inmensa mayoría de las afecciones mentales. Si en Baillarger hay espacio para causas accidentales, funcionales y hereditarias, y, en cualquier caso, la etiología no predomina sobre la nosología, con Morel -y en extensión, con la inclusión de algunas categorías suyas en este Tratado- lo hereditario deviene ley que presidirá de un modo u otro todas las afecciones y el descenso de éstas a los estadios más primitivos de la especie. Aunque Muñoz no se extiende alrededor de las tesis morelianas, sus referencias constituyen, en el medio cubano, un avance de la que será la doctrina dominante de la psiquiatría hasta las primeras décadas del siglo XX.

  No obstante sus aciertos, estas notas de Muñoz -unas veces críticas, otras ambiguas e incluso anodinas- no conforman por sí mismas un cuerpo de ideas. Comoquiera, Muñoz se adscribe más que nada al pensamiento psiquiátrico de Baillarger, dentro de cuyos límites se mueve mayormente, como puede apreciarse en todos sus trabajos posteriores. Su proyecto de reforma de la Casa General de Dementes y, en general, su concepción asilar apuntaba al concepto de “institución terapéutica” elaborado por Esquirol y lo muestra todavía lejos de las debates y proposiciones que la época de Morel va a inaugurar. Por demás, su posición se hace evidente desde el prefacio, en el que describe la trayectoria de los padres fundadores: Pinel, Esquirol y el propio Baillarger. Para Muñoz, el concepto de locura de su maestro, la privación del libre albedrío por “pérdida de la conciencia del entendimiento” e “impotencia de la voluntad” para refrenar ciertos actos, califica como la mejor definición hasta la fecha. Celebra además el que Baillarger haya descrito en 1852 -el año en que él se gradúa en París- una cuarta forma de locura: la de doble forma. Idéntica adscripción en el plano semiológico, respecto a la refinada apreciación de las alteraciones perceptuales por su maestro, al desbrozar éste las diferencias entre alucinaciones psicosensoriales (propiamente dichas) y psíquicas (falsas o intelectuales). 

 El Tratado de Alienación Mental circuló en catálogos de época y engrosó los anaqueles de diversas bibliotecas. Sin embargo, apenas fue reseñado por la prensa médica en su momento. Que la única señal venga del periódico satírico El Moro Muza da que pensar, aunque el artículo cubra de elogios a Baillarger y a su émulo cubano. No menos ocurre entre quienes historiaron la disciplina, desde Arístides Mestre y Armando de Córdova hasta José Ángel Bustamante y Esteban Valdés Castillo, quienes, si mencionan la obra, lo hacen de pasada.

 Y terminemos con uno de los comentarios de Foucault: “A partir de esta perturbación en el orden y la organización de lo voluntario y lo voluntario van a desplegarse todos los demás fenómenos de la locura”. En adelante “las alucinaciones, los delirios agudos, la manía, la idea fija y el deseo maniaco, son el resultado del ejercicio involuntario de las facultades, que predomina sobre el ejercicio voluntario a raíz de un accidente mórbido del cerebro”. No se le escapa a Foucault que con el principio de Baillarger queda establecida una segunda psiquiatría, diferente del alienismo de Esquirol. Ahora los síntomas de las enfermedades mentales afectarán a la totalidad del sujeto. Anudados instinto y cerebro, el próximo enlace será el de la herencia. Muñoz lo intuye y adelanta tales nociones.