jueves, 1 de marzo de 2018

Manuel Tagle: una tesis sobre el non restraint


  Pedro Marqués de Armas

  Fue otro de los alumnos cubanos del gran alienista francés Valentin Magnan, a cuyo servicio de la Clínica de Sainte Anne asistió durante dos años en calidad de interno a partir de 1883. Al final de este periplo obtuvo el título de doctor en medicina con una tesis titulada Contribution à l´étude du non-restraint, publicada en París por la casa Delehaye et Lecrosnier, en 1885.
 Esta curiosa monografía, disponible en la biblioteca virtual Gallica, me ha permitido volver sobre unas notas tomadas del ejemplar que se conserva en la Biblioteca Finlay.
 La práctica de la no contención mecánica fue popularizada por el alienista inglés John Conolly en el Middlesex County Asylum, del condado de Hanwell, en 1839. Pero no fue hasta 1877 que Magnan la introduce en Francia, en Sainte Anne, promoviendo a la vez una serie de medidas propias de lo que se conoce como reforma intramanicomial.
 Tagle pasó más de dos años junto a Magnan y su tesis relata la progresiva asimilación (nunca libre de trabas) de este sistema entre los psiquiatras franceses.
 Para abordar y legitimar tales reformas, divide su estudio en dos partes: el sistema coercitivo (antes) y el non restraint (ahora). Su premisa básica, que no es sino la de su maestro, consiste en proclamar la necesidad de suspender definitivamente “todos los instrumentos” de coerción física, sustituyéndolos por la vigilancia y la seclusión, al tiempo que plantea poner fin a las “amenazas” e “intimidaciones” apelando en su lugar a la “persuasión y la dulzura”.
 No fue hasta comienzos del siglo XX que el non restriant se generalizó en Francia, al menos como principio.
 Tagle nos habla del asilo Aversa en Nápoles, donde un museo mostraba “depuis le nerf de boeuf jusqu'au collier hérissé de pointes”, (p. 8) y cita a Guislain, según el cual los medios coercitivos permitían al enfermo reflexionar sobre su conducta y condición, siendo a la vez un medio moral (p. 9).
 No faltan las alusiones a Leuret, quien también admitía la intimidación como parte del tratamiento de sus pacientes. 
 Magnan, al contrario, consideraba que el furor maníaco se había vuelto infrecuente tras el uso del non-restraint y que la vigencia de complicaciones e incluso de la propia enfermedad era resultado de las prácticas coercitivas, así como que encadenar a un perseguido equivalía a añadir nuevos elementos a su persecución (p. 10).
 Más adelante, Tagle repasa los instrumentos usados al efecto desde la antigüedad hasta el siglo XVIII, e incluso más tarde, reseñando el salvajismo todavía imperante en Bethlem en 1815. (p. 11-17). Muchos de estos aparatos habían sido citados por Morel en su conocido intercambio epistolar sobre el non-restraint (Lettre de M. Chambers au Morel, del 17 de octubre de 1857, p. 66).
 Este catálogo de instrumentos de sujeción física, entre otros métodos para producir “terror”, es uno de los capítulos más interesantes de la tesis, al incluir algunos procedimientos bastante sofisticados y todavía hoy poco conocidos.
 De la camisa de fuerza dice que fue David Macbride el primero en describirla («l'habit serré»), luego empleada por Pinel y cuyo uso propagan más tarde Esquirol y Ferrus (p. 28).  
 Expresa que fue Gardiner-Hill, hacia 1837, quien tras muchos obstáculos logró reducir al mínimo la camisa de fuerza, por lo que inaugura las bases de esta concepción (p. 42), cuyos resultados estadísticos serían recogidos por Charlesworth y publicados por Conolly, quien aplica tales principios al Asilo de Hanwell (1839).
 Esto motivó que se empleara el non-restraint en otros asilos ingleses: Stafford, 1841; Glasgow, 1842; Bedford, 1854; Campbell, 1854. 


 En 1858, cuando Morel era médico en Saint-Yon, fue enviado por la prefectura del Sena a una gira por Inglaterra, publicando dos años más tarde: “Le non-restraint ou de l´abolition des moyens coercitifs dans le traitement de la folie”, donde se declara fiel partidario del método, aunque no logró entonces su aplicación. (p. 47)
 A propósito, apunta Tagle: “Es solamente en 1877 que este sistema fue inaugurado en Francia, por nuestro excelente maestro M. Magnan, que posee el mérito de haber sido su promotor”  (…) “Debió enfrentar muchas oposiciones, pero ya en 1879 el método marchaba a toda popa” (…) “Ya desde 1867, desde su denominación como médico de Sainte-Anne, había junto a M. Boucheureau sustituido la camisa de fuerza por el maillot porque había constatado sus efectos deplorables en el curso de su internado”.
 Más adelante destaca los conceptos seclusión-reclusión (p. 49).
 Para Tagle, “sería un error profundo confundir la seclusión con la reclusión, que Berthier llama todavía encelulamiento, y para la cual se hace uso de la restricción. La reclusión supone en efecto un verdadero encarcelamiento más o menos prolongado, con privación en ciertos casos de los movimientos. 
 La seclusión, al contrario, es solamente el internamiento temporal de un alienado en una habitación, donde no cesa de ser objeto de una supervisión constante de parte de un personal especializado y donde en ningún caso se le mantiene por aparatos coercitivos cualquiera que estos sean”.
 Niega que sea un confinamiento en solitario; y que no se trata de celdas, aunque se las siga llamando así, sino de “vastos locales bien iluminados que en nada recuerdan los húmedos y oscuros reductos de antaño”.
 Por otra parte, la seclusión se debe ejercer sin fuerza y no debe considerarse un recurso de castigo. “Basta proceder con bondad aunque a veces no queda más remedio que ejercer la fuerza” (p.  53).
 De particular importancia es el apartado final, “Observaciones”, donde el médico cubano expone ejemplos de su propia práctica en el asilo, en total ocho casos que nos permiten apreciar ciertamente el esfuerzo por no contener a pacientes agitados, a la vez que nos llevamos una idea de resto de procedimientos de lo que parecía ya una acabada atención médica, al estilo de la que se impondrá a comienzos del siglo XX en muchos servicios de psiquiatría.
 El non-restraint sin duda jugó un papel importante dentro de las reforma manicomial, permitiendo posteriores trasformaciones en el espacio asilar como las unidades de agudos, el open door, y la clinoterapia; pero, en general, ha sido sobrevalorado por la historiografía médico-psiquiátrica desde posiciones o bien interesadas o bien ingenuas.
 Sirvió para sustituir los métodos más atroces pero también para reforzar el mito de la liberación de las cadenas, es decir, el relato fundador de la psiquiatría moderna. Se trataba, en cualquier caso, de consolidar la "terapia moral" en momentos en que los asilos comienzan a verse desbordados, lo que demandaba ejercer el control de los enfermos de acuerdo con principios organizativos más precisos. 
 Si el manicomio pretende funcionar como "agente terapéutico", es menester que los métodos coercitivos se integren de manera sutil a espacios controlados por un mayor número de vigilantes y enfermeros, sobre todo, bien entrenados. A la clasificación que distribuye a los enfermos según tendencias o categorías, se suma la necesidad de unas rutinas rigurosas, así como una eficiente diversificación de las tareas. 
 En la Inglaterra victoriana, la paradoja es que supuso una burocratización del espacio asilar que terminó siendo eficaz en la misma medida en que obstruía el "tratamiento moral", convirtiéndose más que nada en un método administrativo que intentaba sostener el prestigio de la institución a expensas de ayudas públicas.  
 No obstante el éxito de Gardiner-Hill y Conolly, y el posterior esfuerzo de Magnan, la realidad es que el non-restraint nunca fue una práctica uniforme. En la mayoría de los manicomios, tanto en Europa como en Estados Unidos, no condujo sino a una continuidad de la sujeción por otros medios, también físicos: variantes menos agresivas de la camisa de fuerza, el aislamiento celular, etc.; medios, en cualquier caso, legítimos y susceptibles de hacerse extensivos. 
 Los locales iluminados y el personal especializado a que alude Tagle no son sino expresión del modelo médico que el propio Magnan instaura en Francia, y que al paso del tiempo se extiende en la psiquiatría hospitalaria, con sus salas de agudos, sus urgencias y unidades de intervención en crisis, sin que hasta la fecha hayan acabado las sujeciones mecánicas.
 A nombre del “daño” que podrían causarse “a sí mismos”, se sigue abusando de manillas y correas para fijar a los agitados -o más comúnmente “en riesgo” de agitarse- a sus propias camas.
 Como tampoco han desaparecido las intimidaciones, cierto que veladas, cuando no implícitas en el lenguaje pretendidamente neutro de los protocolos.
 Manuel Tagle Alfonso, de quien tenemos pocos datos, nació en La Habana el 11 de marzo de 1859. Hijo Manuel Tagle Granado (1829) y de María Alfonso (1834). Su padre, también médico, y además poeta, se formó en París aproximadamente entre 1859 y 1863, donde coincide con Antonio Mestre y Joaquín García Lebredo, sus más cercanos amigos. Ocupó el cargo de Médico del Regimiento de la Corona y fue Catedrático del Instituto de la Habana.
 Al regresar de París, Tagle Alfonso contrajo matrimonio en La Habana, en la Parroquia Espíritu Santo, el 19 de junio de 1886, con María Mercedes Campos, natural de Roque, Matanzas. No ejerció en Cuba como médico de enfermedades mentales; al parecer se exilió en Francia durante la Guerra del 95 y regresó en 1900. Se dedicó además al periodismo, colaborando en La Discusión y El Tiempo bajo los seudónimos Fray Oriollo y Dr. Letag.

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